本文摘要：本报记者 仝春建 今年，人健身体健康广东分公司通过竞标，顺利保险公司了湛江市平国家公务员补足医疗补助金保险和企事业单位职工医疗大病救助保险，从而使该市26万多名参保人员开始拒绝接受专业健康险公司的全方位服务。

本报记者 仝春建 今年，人健身体健康广东分公司通过竞标，顺利保险公司了湛江市平国家公务员补足医疗补助金保险和企事业单位职工医疗大病救助保险，从而使该市26万多名参保人员开始拒绝接受专业健康险公司的全方位服务。据理解，在竞标之前，该公司为湛江医保项目设计了专业化的管理流程和实务操作者，同时还向当地政府明确提出了建构风险管控和服务平台，并使之沦为参予城镇职工医保、居民医保、新农合以及其他社会医保管理和服务平台的构想。该构想主要是创建“征伐、管、监、用”分离出来的运行机制，首先将风险管控的重点确认在各级医疗机构，通过与后者的合作，超过有效地遏止医保风险源头的目的。

同时，将以往商业保险公司被动事后费用审查变成主动全过程监控，通过在医院成立驻院服务代表的方式参予参保人员的医疗管理，保证医疗资源的合理用于。此外，通过创建电子化的网络管理手段，将医保信息管理系统伸延到每一个定点医院，以及时精确地掌控参保人员的医疗消费的信息，构建远程审查并有效地掌控医疗风险。

考虑到这种新型的风险管控体系可以在医保运作模式上构建管理成本、医疗资源和确保服务的拟合效能，在项目的公司招标中，广东人健身体健康以较为大的优势被湛江市政府顺位。据该公司有关人士讲解，目前，广东人健身体健康早已搭起好的风险管控和服务平台正在按照最初的设想成功运营。他同时回应，通过主办补足医保业务搭起和这个平台，今后在对其展开不断完善的基础上，还可以在当地多层级的社会医疗保障体系建设中为政府获取一系列的设施服务。

比如，利用这个平台，通过充分发挥专业健康险公司的经验和优势，可以替政府分担基本医保的风险管理和服务。如果将基本医保和补足医保的风险管理融合在一起，将更加有助提升风险管控的效能，使两者整体运营的行政成本大幅度节约，构建高效率、低水准、高质量、高效能的专业化运作，还能在管理模式上构建价值创意。

目前，湛江政府正在实行城镇居民基本医保试点。该人士回应，专业健康险公司几乎可以像运作补足医保业务一样，利用现有的风险管控和服务平台，为居民基本医保获取风险管理和服务。同时，通过统合政府行政资源和专业健康险公司的优势，在政府不必须减少投放、只需分担监控职能成本的情况下，就能在管理模式上构建价值创意，并为开设城镇居民大病救助补足保险奠下基础。

据介绍，“看病难，看病贵”的问题往往集中于在大病、慢性病上。国内外大量医学研究成果指出，根本性疾病能被掌控的前提是实行身体健康管理。

而广东人健身体健康在运作补足医保的过程中，将充分发挥专业优势，拓宽服务领域，引进身体健康管理理念，为参保人员获取身体健康教育、身体健康评估、慢性病管理、身体健康咨询、身体健康讲座和绿色通道等身体健康管理服务，并逐步创建社区卫生服务中心与合作医院之间、地方医院与国内和省内名医院之间的双向转诊制度，引领慢性病患者病情平稳后在社区展开医疗和管理，以贯彻解决问题“看病难，看病贵”的问题。实践证明，在身体健康管理方面投放1元钱，相等于增加3至6元的医疗费用支出，再加由此产生的劳动生产率提升的报酬，实际效益相等于投放的8倍。

该人士透漏，以湛江市补足医保业务为基础，广东人健身体健康将创建覆盖面积湛江全市各定点医院的专业医疗保险信息管理网络系统，累积医疗保险数据，并运用自身的专业信息技术和精算师技术，对各类医疗保险制度的运营态势展开预测，对医疗资源的利用与产于状态展开定量和定性的分析，以此来为当地政府获取决策依据。此外，为了参予和推展湛江市多层级社会医疗保障体系的建设，该公司今后还将与当地政府牵头定期举行各类专题研讨会和宣传活动。一是开会社保系统涉及人员和专家举行新世纪社会医疗保险制度论坛，探寻湛江社保体系的发展模式。二是为各级党委和政府领导干部举行身体健康讲座活动，协助公务员竖立科学的身体健康观念；三是到社区举行身体健康咨询公益活动，制作和发放身体健康教育材料，从源头上强化身体健康教育与防治保健，以此来提升市民的身体素质，增加疾病再次发生。

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